Diz Kireçlenmesi (Gonartroz) Tedavisi

Diz eklemi; uyluk kemiği (femur), kaval kemiği (tibia) ve diz kapağının (patella) birleştiği, yüzeyleri kıkırdakla kaplı bir eklemdir. Kıkırdak, kemiklerin birbirine sürtünmeden kaymasını sağlar. Kireçlenme (osteoartrit), bu kıkırdağın zamanla incelmesi ve yüzeyinin bozulmasıdır; kemik kenarlarında çıkıntılar (osteofit) oluşur, eklem zarı tahriş olur ve dizde sıvı birikebilir.

Halk arasında "kireçlenme" denmesine rağmen eklemde gerçek anlamda kireç birikmez; ad, röntgende görülen kemik çıkıntılarından gelir. En sık 50 yaş sonrası görülür; kilo fazlalığı, geçirilmiş menisküs–bağ yaralanmaları, eklem içi kırıklar, bacak eğrilikleri (X–O bacak) ve ailede kireçlenme öyküsü riski artırır.

Belirtiler genellikle yavaş gelişir ve zamanla artar. Hastaların en sık tarif ettiği tablo şudur:

• Merdiven inip çıkarken, çömelip kalkarken artan diz ağrısı
• Sabahları veya uzun oturduktan sonra birkaç dakika süren tutukluk
• Dizde şişlik, hareketle gelen sürtünme–çıtırtı hissi
• Yürüme mesafesinin kısalması; ileri evrede gece ağrısı
• Dizin tam açılamaması veya bükülememesi; bacakta eğrilik (çarpıklık) artışı

Tanı muayene ve ayakta çekilen diz röntgeni ile konur: eklem aralığındaki daralma, kemik çıkıntıları ve bacak dizilimi değerlendirilir. MR her hastada gerekmez; menisküs yırtığı, kıkırdak hasarının yaygınlığı veya başka bir neden şüphesi varsa istenir. Kan tahlili kireçlenmeyi göstermez; romatizmal hastalık ayrımı için gerektiğinde kullanılır.

Muayenede ağrının yeri (iç, dış, ön), dizin hareket açıklığı, bağ stabilitesi ve kalça–ayak bileği dizilimi birlikte incelenir; çünkü tedavi planı yalnız röntgen evresine değil, günlük yaşamdaki kısıtlılığa göre yapılır.

Röntgende kireçlenme dört evrede sınıflanır (Kellgren–Lawrence). Erken evrelerde (1–2) eklem aralığı büyük ölçüde korunmuştur; amaç ilerlemeyi yavaşlatmak ve ağrıyı kontrol etmektir. Orta evrede (3) ağrı günlük hayatı etkilemeye başlar; ameliyatsız yöntemlerin sınırı burada tartışılır. İleri evrede (4) kemik kemiğe temas eder; bu aşamada en sık konuşulan cerrahi seçenek diz protezidir.

Karar, röntgen evresi kadar hastanın yaşına, kilosuna, beklentisine ve diğer hastalıklarına göre verilir. Aynı röntgen görüntüsüne sahip iki hastaya farklı planlar önerilebilir; muayenede bu gerekçeler açıkça anlatılır.

Ameliyatsız tedavinin temeli, her evrede geçerli olan üç başlıktır: kilo kontrolü, kas güçlendirme egzersizleri (özellikle uyluk ön kası) ve aktivite düzenlemesi. Bunlara göre ağrı kesici–iltihap giderici ilaçlar, fizik tedavi ve gerektiğinde eklem içi enjeksiyonlar eklenir.

Eklem içi uygulamalar arasında hyaluronik asit (halk arasında horoz ibiği iğnesi), PRP, kortizon ve rejeneratif yöntemler (kök hücre, eksozom, polinükleotid, kitosan) bulunur. Hangi uygulamanın hangi evrede, hangi hastada anlamlı olduğu farklıdır; yöntemlerin kanıt düzeyi, seans sayısı ve beklenen etki süresi rejeneratif ve ameliyatsız tedaviler sayfasında karşılaştırmalı anlatılmıştır.

İleri yaşta amaç çoğunlukla yürüme mesafesini ve bağımsızlığı korumaktır. Egzersiz programı düşme riskine göre uyarlanır, enjeksiyonlar eşlik eden hastalıklara göre seçilir; ameliyat kararı yaşa değil genel sağlık durumuna ve beklentiye göre verilir. İleri yaş ortopedisine dair genel bilgi için ileri yaş ortopedisi sayfasına bakabilirsiniz.

65 yaş üstü hastalarda kireçlenme tek başına değerlendirilmez. Tansiyon, şeker, kalp hastalığı ve kullanılan kan sulandırıcılar hem ilaç seçimini hem de enjeksiyon planını etkiler. Ağrı kesicilerin mide ve böbrek üzerindeki etkileri nedeniyle doz ve süre sınırlı tutulur; bu nedenle ilaç dışı yöntemler (egzersiz, yük azaltma, uygun ayakkabı, gerektiğinde baston) daha da öne çıkar. Baston, ağrılı dizin karşı eline alınır ve doğru boyda ayarlanırsa dize binen yükü belirgin azaltabilir.

İleri yaşta ikinci önemli başlık düşme riskidir. Diz ağrısı yürüyüşü değiştirir, kaslar zayıflar ve denge bozulur; düşme ise kalça kırığı gibi çok daha ağır sonuçlar doğurabilir. Bu yüzden programa denge çalışmaları, ev içi düzenlemeler (halı kenarları, banyo tutunma barı, aydınlatma) ve D vitamini–kemik sağlığı değerlendirmesi eklenir. Kemik erimesi olan hastalarda bu değerlendirme ayrıca yapılır.

Yaş, tek başına ameliyat için engel değildir. Genel sağlık durumu uygun olan 80 yaşındaki bir hastaya protez önerilebilirken, ek hastalıkları ağır olan daha genç bir hastada ameliyatsız yol tercih edilebilir. Kararı belirleyen ölçüt yaş değil; ağrının günlük yaşamı ne kadar kısıtladığı, hastanın beklentisi ve ameliyatı taşıyabilme durumudur.

Kireçlenme her zaman dizin iç veya dış bölmesinde başlamaz. Bazı hastalarda aşınma öncelikle diz kapağı ile uyluk kemiği arasındaki yüzeyde (patellofemoral eklem) olur. Bu tabloda ağrı dizin ön yüzündedir; merdiven inerken, yokuş aşağı yürürken, uzun süre oturduktan sonra ayağa kalkarken ve çömelirken belirginleşir. Hastalar sık sık "dizimin ön tarafı, kapağın arkası ağrıyor" diye tarif eder; harekette çıtırtı ve sürtünme hissi eşlik edebilir.

Diz kapağı kireçlenmesinin zemininde çoğu zaman diz kapağının kayma yolundaki bir uyumsuzluk vardır: kapağın dışa doğru kayma eğilimi, uyluk ön kasının iç bölümünün zayıflığı, kalça çevresi kaslarının yetersizliği veya geçmiş bir diz kapağı çıkığı. Bu yüzden değerlendirmede yalnız diz değil, kalça ve ayak dizilimi de incelenir; röntgende diz kapağının oturduğu yolu gösteren özel grafiler istenebilir.

Tedavinin ağırlığı egzersizdedir: uyluk ön kasının ve kalça dış kaslarının güçlendirilmesi, esneklik çalışmaları ve yükü artıran hareketlerin (derin çömelme, uzun merdiven, diz üstü durma) düzenlenmesi. Bantlama veya diz kapağını destekleyen dizlikler seçilmiş hastalarda geçici rahatlama sağlayabilir. Şikâyetler ameliyatsız yollarla geçmiyorsa ve yalnız bu bölge aşınmışsa cerrahi seçenekler ayrıca değerlendirilir; karar muayene ve görüntüleme birlikte okunarak verilir.

Egzersiz, kireçlenmede en çok konuşulan ama en az sürdürülen tedavidir. Amaç dizi yormak değil, dizi taşıyan kasları güçlendirmektir. Güçlü bir uyluk ön kası (quadriceps) eklem üzerindeki yükü paylaşır; kalça çevresi kasları ise yürürken dizin içe düşmesini engeller. Programın omurgası bu iki kas grubudur.

Başlangıçta ağrıyı artırmayan, eklemi az zorlayan hareketler seçilir: sırtüstü düz bacak kaldırma, oturur pozisyonda dizi yavaşça açma, duvara yaslanarak kısa açılı çömelme, yatarak yan bacak kaldırma. Hareketler yavaş yapılır, sayıdan çok düzen önemlidir; haftanın çoğu günü 10–15 dakika, aylarca sürdürülen bir program, iki hafta yapılıp bırakılan yoğun bir programdan daha yararlıdır.

Yürüyüş, yüzme ve sabit bisiklet gibi düşük yüklü aktiviteler programı tamamlar. Sabit bisiklette sele yüksekliği, diz tam aşağıdayken hafif bükülü kalacak şekilde ayarlanır; direnç düşük, tempo rahat tutulur. Koşu bandında yokuş, dizde ön yüz ağrısını artırabilir. Egzersiz sırasında hafif zorlanma normaldir; ancak ertesi güne taşan, dizi şişiren ağrı programın ağır geldiğini gösterir ve yük azaltılır.

Şişlik olan dönemlerde önce şişliğin kontrolü, sonra güçlendirme sırası izlenir. Hangi hareketin size uygun olduğu diz hareket açıklığınıza, evrenize ve varsa geçirilmiş ameliyatlarınıza göre değişir; program muayenede kişiselleştirilir, gerektiğinde fizik tedavi ile birlikte yürütülür.

Ameliyatsız tedaviye rağmen ağrı gece uykusunu bozuyor, yürüme mesafesi belirgin kısalmış ve röntgende ileri evre daralma varsa cerrahi konuşulur. Seçenekler hastaya göre değişir: genç ve eğriliği belirgin hastada dizilim düzeltme (osteotomi), tek bölgesi aşınmış dizde kısmi protez, yaygın aşınmada total diz protezi.

Protez ameliyatının nasıl yapıldığı, hastanede kalış süresi, ameliyat sonrası yürüme ve takip programı diz protezi ameliyatı ve sonrası sayfasında ayrıntılı anlatılmıştır.

Düzenli yürüyüş ve yüzme gibi eklemi zorlamayan hareketler dizi korur; uzun süre çömelmek, bağdaş kurmak ve merdiven yükü artırır. Kilonun her 1 kg'ı dize yürürken yaklaşık 3–4 kat yük olarak biner; küçük kilo kayıpları bile ağrıyı azaltabilir. Uygun tabanlı ayakkabı, gerekirse baston kullanımı ve evde egzersizin sürekliliği tedavinin parçasıdır.